漫談維生素D

隨著人們生活方式的改變和老齡化進程的加速，我國骨質(zhì)疏松癥的患病率逐年增加。在骨質(zhì)疏松癥治療的領域內(nèi)，維生素D活性代謝產(chǎn)物類有重要地位，維生素D應用最廣的制劑是骨化三醇即1,25-(OH)2-D3，和阿爾法骨化醇即1α-（OH）-D3。我院2017年共銷售骨化三醇膠丸3924盒，阿法骨化醇軟膠囊15136盒。這兩種藥物都是維生素D3的制劑，都可以補充維生素D，那它們之間有什么區(qū)別，在臨床當中該如何正確使用呢？請聽臨床藥師為您一一道來。

我們首先從維生素D談起。維生素D有兩類，膽骨化醇即維生素D3，和麥角骨化醇即維生素D2兩者的區(qū)別在于化學結(jié)構(gòu)不同，但兩者的生物活性相類似。本文中涉及到的維生素D主要指維生素D3內(nèi)源性維生素D3的合成依賴于陽光紫外線的光合作用。在紫外線作用下，皮膚中的7-脫氫膽固醇（原維生素D3）上的C9—C10三鍵斷裂形成前維生素D3，前維生素D3在皮膚內(nèi)經(jīng)過一晝夜的熱平衡轉(zhuǎn)化成維生素D3。此時的維生素D3還不具備生物活性，須與維生素D結(jié)合蛋白（DBP）結(jié)合，經(jīng)血循環(huán)到達肝臟，經(jīng)腎臟近曲小管轉(zhuǎn)變成1,25-（OH）2-D3才具有生物活性。也就是說維生素D3在體內(nèi)的完整代謝通路經(jīng)過了三個器官：皮膚、肝和腎。通過三步反應：一步光化學反應和兩步酶促的羥化反應，最后轉(zhuǎn)變成激素形式的1,25-（OH）2-D3，才能發(fā)揮生物效應。由此可以看出維生素D其實是一種激素，而非維生素。

紫外線（UVB）照射皮膚，是維生素D3在皮膚內(nèi)產(chǎn)生的先決條件。因此，在不同季節(jié)、不同緯度地區(qū)、皮膚色素的深淺、著裝對體表的覆蓋程度、戶外活動的多少、防曬霜的使用，以及空氣污染程度等，都會不同程度地影響陽光中紫外線對皮膚的照射，從而影響維生素D3在皮膚內(nèi)合成。如在北緯42°地區(qū)，每年10月～次年2月，由于陽光傾斜，透過長距離的大氣層時，陽光中的紫外線大部分被吸收，即使皮膚暴露于陽光下，也不能有效刺激7-脫氫膽固醇轉(zhuǎn)化成前維生素D3。皮膚色素深者，欲得到相同量的維生素D3接受陽光照射時間要比色素淺者長。研究發(fā)現(xiàn)，60歲以上的老人其皮膚合成維生素D3的能力僅及年輕者三分之一，說明隨著皮膚細胞的老化，合成維生素D3的能力也明顯下降。

皮膚的調(diào)節(jié)機制使人體在接受過量陽光照射時仍能將維生素D3的生成控制在生理范圍內(nèi)，這樣就不會因接受過量陽光照射而引起維生素D中毒。在有充足有效陽光照射時，若每天手、面部受照約20分鐘，則可維持體內(nèi)正常維生素D水平。

現(xiàn)代人偏重室內(nèi)生活，戶外運動減少，接受陽光照射時常顯著減少，維生素D缺乏現(xiàn)象廣泛地存在于世界各地的各個年齡層次。加之人類天然食物中維生素D很少，這就從源頭決定了現(xiàn)代人類中的相當部分處于維生素D不同程度缺乏的狀態(tài)。動物性食品如含脂肪高的海魚和魚卵、動物肝臟、蛋黃、奶油和奶酪中含有相對較多的維生素D，瘦肉、奶、堅果中含微量的維生素D，而蔬菜、谷物及其制品和水果含有少量維生素D或幾乎沒有維生素D。

作為維生素D3的制劑，骨化三醇屬人工合成的1,25-（OH）2-D3，進入人體后無須經(jīng)過肝、腎再羥化，而直接發(fā)揮其生物活性。阿爾法骨化醇[1α-（OH）-D3]屬人工合成的活性維生素D3的前體藥物，進入人體后必須經(jīng)過肝臟在25位碳原子上再羥化形成1,25-（OH）2-D3才具備生物活性。因此，對于肝功能受損的患者，首選骨化三醇，而不宜選用阿法骨化醇。

對于正常人群，應通過適當?shù)年柟庹丈洌��?jīng)常的戶外運動以及合理的膳食達到補充維生素D的目的。只有那些處于生理特殊期或患有相關疾病時才應選擇維生素D的藥物制劑。

維生素D最主要的生理作用是刺激腸鈣吸收、動員骨鈣和促進腎臟對鈣的重吸收，與PTH和降鈣素一起，組成了鈣的激素調(diào)節(jié)系統(tǒng)，維持血鈣在正常水平，以保證生理活動的正常運行。因此在補充維生素D的同時，補充鈣是毫無疑問的。